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【专家论坛】妇科手术损伤输尿管的防治要点探讨

2019-10-23来源:炊烟美食

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2019年1期12-14页

作者:顾美皎

作者单位:华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科,湖北武汉 430030

电子信箱:zyt01220@163.com

专家论坛

顾美皎教授

1949年考入上海同济医学院,1955年医疗系本科毕业后留校工作至今。曾任同济医科大学附属同济医院妇产科主任。现任同济医院妇产科教授,主任医师,退休科室返聘。曾任中华医学会武汉分会妇产科学会主委、名誉主委,《中国实用妇科与产科杂志》副主编、顾问等职。

从事医疗,教学,科研工作63年,曾有十余项科研成果通过鉴定达国内领先水平或国际先进水平,并获卫生部或省市级科技进步二等或三等奖。获中华医学会妇科肿瘤学分会杰出贡献奖和武汉医学会终身成就奖。

发表论文80余篇,编写专著20余本,《临床妇产科学》第3版共同主编一书即将出版。并参加编写高等医学院校教材《妇产科学》第3~5版,《中华妇产科学》《中国妇科肿瘤学》第1、2版等。


输尿管损伤是妇科手术中最严重并发症,发生率为1%~2%。发生率与手术性质、解剖上复杂性和术者技巧有关,多年来虽经不懈努力试着通过改进手术方法以降低输尿管损伤率,但收效甚微,故有必要反复讨论。

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输尿管解剖学  

输尿管横断面分为内腔、黏膜(移行上皮)、肌层(由纵行、环形和螺旋状肌纤维组成)和结缔组织层(内有血管网)。正常成人输尿管长度,自肾盂至膀胱三角区为25~30cm。骨盆嵴将输尿管分为腹腔段和盆腔段,各长12~15cm。

1.1    腹腔段输尿管    沿腰肌腹侧、卵巢血管的背侧至骨盆边缘水平。右侧输尿管在下腔静脉稍外侧下降,约在髂总动脉分叉处跨过髂总动脉至盆腔。施行主动脉旁淋巴结取样时,应先确定输尿管位置再取淋巴结。左侧输尿管则自腹主动脉外侧下行,并位于肠系膜下动脉、卵巢血管和结肠之背侧,至骨盆边缘因隐伏于乙状结肠的背侧而不能看到。                 

1.2    盆腔段输尿管    在盆腔的外后方下行,经骶骨侧方,立即进入髂内动脉的腹侧,然后在髂内动脉和其前分支内侧走行,继而在子宫动脉下方经过,称之为“桥下流水”。输尿管距宫颈约1.5cm处进入并通过宫颈旁组织,为主韧带 / 前膀胱柱形成的隧道,即Wertheim隧道。通过隧道后,输尿管向前内方向行走,在阴道穹隆上方进入膀胱三角区。

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术中辨认输尿管行径技巧

2.1    根据解剖学辨认输尿管    正常盆腔时,透过腹膜肉眼可见输尿管自骨盆边缘下行至子宫旁组织为止,进入隧道后就不能看到或摸到。虽然看到输尿管的蠕动可以确认,但由于任何损伤可致输尿管短暂麻痹而可能失误。输尿管的独特之处是在手指上滑过时有弹性感觉,此点对肥胖妇女开腹手术暴露不佳时可能有助,但对腹腔镜或机器人手术无用。如果盆腔组织受到感染、粘连、新生物的影响,先天性结构异常或手术后解剖改变,输尿管位置常有显著变异。因此,手术仔细分离直接暴露输尿管是唯一可靠的确认方法。

2.2    通过手术暴露输尿管行径    输尿管结缔组织层含有丰富的血管网,而输尿管对管壁的去血管化相当不耐受,一旦血供受损,当时难于诊断,其不良后果如输尿管瘘直至术后才显现。

由于输尿管行径中血供来源不同,盆腔上方的输尿管血供来自内侧血管,而盆腔远端输尿管血供来自外侧血管。因此,盆腔上方分离输尿管时应从其外侧面进行;相反,盆腔远端分离输尿管则从其内侧面进行。

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妇科手术损伤输尿管的部位和预防

妇科手术时,常见的输尿管损伤部位有5处:(1)骨盆漏斗韧带的背侧靠近骨盆边缘,发生在高位结扎卵巢动静脉时。尤其要了解此部位镜下的解剖特点。输尿管与韧带、髂血管均呈条索状,易产生视觉错误。(2)输尿管横过子宫动脉下方,即两者相交处,发生于宫颈内口水平结扎子宫动静脉时。(3)广泛性子宫切除术打开Wertheim隧道时。(4)骨盆侧壁宫骶韧带上方,发生于处理宫骶韧带或分离粘连性附件肿块、盆腔肿瘤时。(5)输尿管入膀胱的肌层部分,发生于钳夹主韧带和阴道旁组织而下推膀胱不够时。一旦发生输尿管损伤后果严重,故应注意预防。

3.1    腹式子宫切除术    在处理子宫动脉时,最易损伤输尿管,此因输尿管位于子宫动脉下方及宫骶韧带外侧,然后向内侧和腹侧走行,终止于膀胱。预防措施是从宫颈按层次仔细分离膀胱;钳夹子宫动脉时紧沿宫颈,同时上提子宫,则输尿管损伤危险可达最小。子宫切除结束时,要专注蒂部出血,尤其来自阴道两侧角,出血用3-0线表浅缝合,避免缝入输尿管。

在宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤行子宫切除术时要特别当心,因输尿管常移位至肌瘤的前方、侧方或背侧,应先作肌瘤剔除,再在肌瘤包膜内靠近子宫壁钳夹止血,即无输尿管损伤危险,且出血易于控制。

3.2    阴式子宫切除术    输尿管损伤较少见,此因施行阴式子宫切除术患者的病变一般不影响输尿管解剖。此外,阴式子宫切除术钳夹蒂部时,牵拉宫颈使子宫远离输尿管,是减少输尿管损伤危险的关键所在。子宫脱垂行阴式子宫切除手术时,输尿管可能会被扭曲或结扎,主要在宫骶韧带悬吊时危险性最高。解剖学研究证明,宫骶韧带在骶骨的起始点,从输尿管至宫骶韧带的距离是(4.1±0.6)cm;而当宫骶韧带达终点宫颈时,则其距离只有(0.9±0.4)cm。因此,建议宫骶韧带悬吊缝扎应稍高于坐骨棘水平(宫骶韧带的中间部),可减少输尿管损伤危险。至于Schauta阴式宫颈癌根治术,难度很大,输尿管损伤机会增加,故而此术未被广泛应用。

3.3    腹腔镜子宫切除术    业已广泛应用于妇科良恶性肿瘤的手术治疗,随之相关并发症也明显增多,尤其是泌尿系统的损伤。引起输尿管损伤多半由于热损伤,预防关键是要熟悉输尿管位置,它常透过腹膜可见,否则可切开后腹膜确定其位置,并应熟练掌握能量器械,常用的为双极电凝和超声刀,因双极较单极电凝作用局限,对邻近组织热损伤小,较为安全,但在输尿管周围电灼时仍宜特别小心。超声刀高频振动时局部温度仅约60~70℃,热损伤小,但可凝固直径3mm的游离血管。因为热损伤症象隐蔽,很少术中发现,直至术后2~5d才显露,而开放手术约有1/3病例术中即被发现。

3.4    根治性盆腔手术    所有手术中,生殖道癌肿手术最容易并发输尿管损伤。由于妇科癌肿的病理性质、手术要求和目的,术中故意切断或误伤输尿管时有发生,此外,术中需要分离一处曾接受放疗的区域或已施行多次手术的区域这些复杂因素使输尿管处于危险状态。历史上,广泛性子宫切除术时输尿管损伤率约为1%。最近,美国国立妇产科研究院根据出院记录报告,每1000例根治性子宫切除发生输尿管损伤7.7例,提示此发生率下降并不显著。

3.5    附件切除手术    尤其在附件肿块使解剖学改变时,输尿管容易受损。这种损伤可经后腹膜操作避免之。手术者应迅速、安全进入后腹膜,继续深入盆腔和直肠旁间隙,即可见输尿管位于阔韧带的内侧,遂可利用腹膜后的无粘连和无病变空间来施行手术。

如果附件肿块与输尿管表面粘连,一般能将输尿管从腹膜安全分离。在骨盆缘下方,分离应从输尿管内侧开始,以减少输尿管去血管化危险。很少情况下,确认不可能从病变处游离输尿管,此时术者必须决定是否留下残余组织或切除一段输尿管再缝合。

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输尿管损伤的诊治

4.1    术中诊治输尿管损伤    开放手术并发的输尿管损伤约1/3病例术中即被发现,而腹腔镜手术很少能被术中发现。不论是开腹、阴式、腹腔镜或机器人辅助手术,手术者应养成良好习惯,要在术中确定输尿管的完整性,此因输尿管损伤最好当时处理,术中修复效果最佳,否则术后发生输尿管狭窄、输尿管阴道瘘,可能需要再次手术,甚至造成肾功能丧失。

术中如果怀疑输尿管损伤,仅凭观察到输尿管蠕动不能完全排除损伤,而应即行膀胱镜检,并静脉注射靛胭脂蓝确定之。逆行性肾盂造影可以确定诊断,并可排除伴存的膀胱阴道瘘。输尿管阴道瘘和膀胱阴道瘘同时存在的概率约12%。

输尿管损伤的保守治疗过去常以失败告终而放弃;现代的腔内治疗可使大部分输尿管阴道瘘用保守方法成功治疗。对于输尿管受损区域存在连续性并未影响周径的输尿管轻度损伤,可通过膀胱镜或切开膀胱,置入输尿管内支架(硅化双J管)行引流术,保留支架至少3~6周。输尿管支架治疗复合伤或瘘的成功率达55%。

输尿管部分损伤可在断面用5-0合成可吸收线间断缝合,完全断裂者则酌情作输尿管端端缝合术或输尿管膀胱移植术,内置双J管支撑,以预防输尿管狭窄。电热损伤则要切除局部输尿管直至健康出血组织,吻合处应无张力,术后也应放置双J管。

输尿管再植术用于复杂病例对下段输尿管的重建手术,输尿管膀胱造口、腰大肌袢悬吊(psoas  hitch)和膀胱瓣技术(Boari‘s flap)是用于实施输尿管再植的3种不同的手术技术,例如后者是指输尿管膀胱吻合时切取膀胱皮瓣缝合成管状,以桥接膀胱和输尿管间较长段的输尿管缺损。开放式和微创(腹腔镜和机器人辅助)手术都已证明获得成功。Gellhaus等对49例因妇产科手术引起的泌尿生殖道损伤,用机器人辅助手术修复,成功率95.9%。与文献比较,出血量减少88mL,手术时间相似为219min,并发症和住院日降低。提示其结局良好,安全可行。

4.2    术后诊治输尿管损伤    症状出现时间1~42d,大多在术后立即发现,但电热伤在术后数日至数周才显现症状,可发生腹腔内或腹膜后漏尿或输卵管狭窄,若有尿潴留,则形成尿性囊肿(urinoma),表现为发热、白细胞升高、腹膜炎症象,可见引流管、腹部切口或阴道漏尿,有时出现血尿。

术后血清肌酐上升应进一步检查,但血肌酐正常却不能排除输尿管损伤。阴道漏液也应测肌酐含量,若其浓度高于血清肌酐值则为尿液(尿液中肌酐含量>884μmol/L)。有阴道漏尿者要鉴别是输尿管或膀胱损伤,或两处同时受损。膀胱置管后阴道填塞纱布,然后膀胱内注入美蓝,若所填纱布染色,提示膀胱损伤;若所填纱布未染色,则再静脉注射靛胭脂蓝,此时纱布染色,即提示为输尿管损伤。

急性期若患者出现一侧腰肋部疼痛,超声显示肾盂和输尿管扩张,而放置输尿管导管已不可能进行时,应立即肾盂置管引流尿液,预防肾损害。需作输尿管修补重建术者,最好在术后3~5d,是再次手术窗口期,超过此时限再手术应在6~8周后,期待炎症消退有利于愈合。

手术治疗前应行逆行性输尿管肾盂造影,以确定输尿管损伤部位及其严重程度,并判断是否适宜安放输尿管导管,因若瘘孔细小尚可能保守治疗愈合。若逆行性途径失败,可以经皮肾造口和顺行性放支架。妇科应与泌尿外科医师共同商讨手术事宜,以取得最好疗效。(参考文献略)

封面图片来源:视觉中国




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